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Sepsi grave e shock settico: cause, caratteristiche cliniche ed esiti


La sepsi è una delle sindromi più antiche e più sfuggenti in medicina. Ippocrate sosteneva che la sepsi fosse un processo attraverso il quale la carne si decompone e le ferite si infettano.
Galeno considerava la sepsi come un evento positivo, necessario per la guarigione delle ferite.

Con la conferma della teoria dei germi da parte di Semmelweis, Pasteur e altri, la sepsi è stata riclassificata come un’infezione sistemica, spesso descritta come un avvelenamento del sangue, ritenuto il risultato della invasione dell’ospite da parte di organismi patogeni che in seguito si diffondono nel circolo sanguigno.

Tuttavia, con l’avvento dei moderni antibiotici, la teoria dei germi non è stata in grado di spiegare completamente la patogenesi della sepsi: molti pazienti con sepsi morivano nonostante il buon esito della eradicazione del patogeno responsabile.
I ricercatori hanno quindi ipotizzato che fosse l’ospite, e non il germe, a guidare la patogenesi della sepsi.

Nel 1992, un International Consensus Panel ha definito la sepsi come una risposta infiammatoria sistemica all’infezione, notando che la sepsi poteva insorgere in risposta a cause multiple di infezione e che la setticemia non era una condizione necessaria.

Di conseguenza, il Comitato ha proposto il termine sepsi grave per descrivere i casi in cui la sepsi è complicata da disfunzione acuta degli organi e ha definito lo shock settico come sepsi complicata da ipotensione refrattaria a rianimazione con infusione di liquidi o da iperlattatemia.

Nel 2003, un secondo gruppo di Consensus ha avvallato la maggior parte di questi concetti, con la segnalazione che i segni di risposta infiammatoria sistemica, come tachicardia o elevata conta di leucociti, si manifestano in molte condizioni infettive e non-infettive, e dunque non sono utili nel distinguere la sepsi da altre condizioni.

Di conseguenza, i termini sepsi grave e sepsi sono a volte utilizzati in maniera intercambiabile per descrivere la sindrome della infezione complicata da disfunzione d’organo acuta.

Incidenza e cause

L’incidenza della sepsi grave dipende dalla definizione di disfunzione d’organo acuta e dal fatto che la disfunzione sia o meno attribuita a una infezione presente.

La disfunzione d’organo è spesso definita dal fatto che vengono fornite terapie di supporto ( ad esempio la ventilazione meccanica ) e gli studi epidemiologici valutano quindi l’incidenza di trattamento piuttosto che l’incidenza attuale.

Negli Stati Uniti, la sepsi grave si registra nel 2% dei pazienti ricoverati in ospedale.

Di questi pazienti, la metà è trattata in Unità di terapia intensiva ( UTI ), e rappresenta il 10% di tutti i ricoveri in terapia intensiva.

Il numero di casi negli Stati Uniti supera i 750.000 all’anno e recentemente è stato notato che il numero è in aumento.

Tuttavia, diversi fattori – i nuovi criteri dell’International Classification of Diseases, 9th Revision ( ICD-9 ), la confusione nella distinzione tra setticemia e sepsi grave, l’incremento della capacità di fornire terapia intensiva e un’aumentata attenzione e sorveglianza - complicano l’interpretazione degli andamenti temporali.

Studi condotti in altri Paesi ad alto reddito hanno mostrato tassi di sepsi simili nelle Unità di terapia intensiva.

L’incidenza di sepsi grave al di fuori delle Unità di terapia intensiva, soprattutto in zone del mondo dove questo tipo di cure intensive è scarso, non è nota.
Adhikari et altri hanno stimato fino a 19 milioni di casi nel mondo ogni anno.
Tuttavia, la reale incidenza è con molta probabilità più alta.

La sepsi grave si manifesta sia come risultato di infezioni ospedaliere sia di infezioni legate ai trattamenti medici.

La polmonite è la causa più comune, responsabile di circa la metà di tutti i casi, seguita da infezioni intra-addominali e del tratto urinario.

Le colture ematiche sono positive solo in un terzo dei casi e fino a un terzo dei casi presenta colture negative da tutti i siti.

Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae sono i più comuni isolati gram-positivi, mentre Escherichia coli, specie di Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa sono predominanti tra gli isolati gram-negativi.

Uno studio epidemiologico sulla sepsi ha mostrato che nel periodo 1979-2000, le infezioni da gram-positivi hanno superato quelle da gram-negativi.
Tuttavia, in uno studio più recente che ha coinvolto 14.000 pazienti ricoverati in UTI in 75 Paesi, i batteri gram-negativi sono stati isolati nel 62% dei pazienti con sepsi grave con colture positive, batteri gram-positivi nel 47% e funghi nel 19%.

I fattori di rischio per sepsi grave sono legati sia alla predisposizione del paziente alla infezione sia alla probabilità di disfunzione d’organo acuta se si sviluppa l’infezione.

Ci sono molti fattori di rischio noti per le infezioni che più comunemente si trasformano in sepsi grave e shock settico, incluse le malattie croniche ( ad esempio, sindrome da immunodeficienza acquisita [ AIDS ], broncopneumopatia ostruttiva cronica [ BPCO ] e molti tumori ) e l’uso di agenti immunosoppressivi.

Tra i pazienti con questo tipo di infezioni, tuttavia, i fattori di rischio per la disfunzione d’organo sono studiati in modo meno approfondito ma probabilmente includono gli organismi responsabili e le caratteristiche genetiche dei pazienti, lo stato di salute e la precedente funzione d’organo, assieme alla tempestività dell’intervento terapeutico.

Età, sesso e razza o gruppo etnico hanno influenzato l’incidenza di sepsi grave, che è più alta negli infanti e negli anziani che in altri gruppi di età, nei maschi che nelle femmine e nei neri che nei bianchi.

C’è un grande interesse verso il contributo delle caratteristiche genetiche dell’ospite all’incidenza e all’esito della sepsi, in parte per forti evidenze di fattori di rischio ereditari.

Molti studi si sono focalizzati sui polimorfismi in geni che codificano per proteine implicate nella patogenesi della sepsi, incluse le citochine e altri mediatori coinvolti nella immunità innata, nella coagulazione e nella fibrinolisi.

Tuttavia, i risultati sono spesso contrastanti, a causa, almeno in parte, della eterogeneità delle popolazioni di pazienti studiate.

Benché un recente studio di associazione con l’intero genoma abbia valutato la risposta ai farmaci nel caso di sepsi, non sono stati effettuati studi su così larga scala sulla suscettibilità alla sepsi o sugli esiti di questa condizione.

Caratteristiche cliniche

Le manifestazioni cliniche della sepsi sono molto variabili e dipendono dal sito iniziale dell’infezione, dall’organismo responsabile, dal pattern di disfunzione d’organo acuta, dalle condizioni di salute dei pazienti e dall’intervallo trascorso prima dell’inizio del trattamento.

I segni di infezione e disfunzione d’organo potrebbero essere lievi e quindi le più recenti linee guida internazionali forniscono una lunga lista di campanelli d’allarme della sepsi incipiente.

La disfunzione d’organo acuta colpisce più comunemente i sistemi respiratorio e cardiovascolare.

La compromissione respiratoria si manifesta in genere come sindrome da distress respiratorio acuta ( ARDS ), definita come ipossiemia con infiltrati bilaterali di origine non-cardiaca.

La compromissione cardiovascolare si manifesta soprattutto come ipotensione o con un elevato livello sierico di lattato.
Dopo un’adeguata espansione di volume, l’ipotensione spesso persiste, rendendo necessario l’uso di vasopressori e può manifestarsi disfunzione miocardica.

Anche cervello e reni sono spesso interessati.
La disfunzione del sistema nervoso centrale si presenta tipicamente come ottundimento o delirio.
Studi di imaging in genere mostrano assenza di lesioni focali, e i dati di encefalografia sono generalmente compatibili con encefalopatia non-focale.
Anche la polineuropatia e la miopatia critiche sono comuni, soprattutto in pazienti con una prolungata permanenza in UTI.

Il danno acuto grave si manifesta come diminuzione della minzione e un aumento del livello sierico di creatinina e richiede frequentemente un trattamento con terapia di sostituzione renale.

Ileo paralitico, livelli elevati di aminotransferasi, controllo glicemico alterato, trombocitopenia e coagulazione intravascolare disseminata, disfunzione surrenale e sindrome del malato eutiroideo sono tutte comuni in pazienti con sepsi grave.

Esiti

Prima della introduzione della terapia intensiva moderna con la capacità di fornire supporto vitale agli organi, sepsi grave e shock settico erano letali.
Trenta anni fa, anche con la terapia intensiva, i tassi di decesso in ospedale da shock settico sono risultati spesso in eccesso dell’80%.

Tuttavia, con i progressi nella formazione, migliori sistemi di sorveglianza e di monitoraggio e un inizio immediato della terapia per i trattamento della infezione sottostante e per supportare l’insufficienza d’organo, la mortalità è ora vicina al 20-30% in molti studi.

Con la diminuzione dei tassi di decesso, l’attenzione si è focalizzata sulle linee di ripresa tra coloro che sono sopravvissuti.
Numerosi studi hanno suggerito che i pazienti sopravvissuti alla dimissione in ospedale dopo sepsi continuano a essere a maggior rischio di decesso nei mesi e negli anni successivi.
I sopravvissuti mostrano spesso problemi nel funzionamento fisico o neurocognitivo, disturbi dell’umore e scarsa qualità di vita.
Una recente analisi dello studio HRS ( Health and Retirement Study ), che ha coinvolto un’ampia coorte longitudinale di americani anziani, ha suggerito che la sepsi grave accelera significativamente il decadimento fisico e neurocognitivo. ( Xagena2013 )

Angus DC, van der Poll T, N Engl J Med 2013; 369: 840-851

Med2013



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